CPTS et mission prévention : déployer Mon bilan prévention sur son territoire

La prévention est l’une des quatre missions socles que l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI) impose à toute CPTS. Mon bilan prévention, pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie, ouvert à quatre professions et proposé à quatre âges clés, est le levier le plus simple pour rendre cette mission prévention concrète et mesurable. Voici comment le déployer, étape par étape.

Qu’est-ce qu’une CPTS et pourquoi la mission prévention est-elle obligatoire ?

Une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) est un regroupement volontaire de professionnels de santé d’un même territoire qui s’organisent pour coordonner leurs actions et structurer les parcours de leurs patients. La prévention y est obligatoire parce que l’ACI, qui finance les CPTS depuis 2019, en a fait l’une de ses missions socles : sans mission prévention, pas de contrat ACI complet.

Le cadre légal : l’article L1434-12 du Code de la santé publique

Le texte est court : « Des professionnels de santé peuvent décider de se constituer en communauté professionnelle territoriale de santé » afin de mieux coordonner leur action et de concourir à la structuration des parcours de santé. La CPTS rassemble des professionnels de premier et de second recours et peut associer des acteurs médico-sociaux. Ses membres formalisent un projet de santé, transmis à l’agence régionale de santé (ARS), qui précise le territoire d’action ; il est réputé validé sauf opposition du directeur général de l’ARS dans un délai de deux mois. Les CPTS ont été introduites par la loi de modernisation de notre système de santé ; l’article a été modifié en dernier lieu par la loi du 27 décembre 2023.

En pratique, selon ameli.fr, la CPTS prend la forme d’une association loi 1901, ouverte à tout professionnel de santé ainsi qu’aux maisons et centres de santé, établissements de santé, structures médico-sociales et dispositifs d’appui à la coordination.

L’ACI : un contrat tripartite signé le 20 juin 2019

L’accord conventionnel interprofessionnel en faveur du déploiement des CPTS a été signé le 20 juin 2019 entre l’Assurance Maladie et les syndicats représentatifs des professions de santé et des centres de santé, puis complété par un avenant 1 (23 mars 2020) et un avenant 2 (20 décembre 2021). Localement, il se traduit par un contrat entre la CPTS, la CPAM et l’ARS, révisé chaque année à sa date anniversaire, au terme de cinq étapes : sollicitation de l’ARS et de l’Assurance Maladie, lettre d’intention, projet de santé, validation par l’ARS, signature. Début mars 2022, 243 contrats étaient signés selon ameli.fr, couvrant plus d’un quart de la population française.

Quelles sont les missions socles d’une CPTS et où se place la prévention ?

L’ACI distingue quatre missions socles, obligatoires, et deux missions optionnelles. La prévention est la troisième mission socle, sous l’intitulé « mission en faveur du développement des actions territoriales de prévention ». Chaque mission ouvre un financement propre, composé d’une part fixe liée aux moyens et d’une part variable liée aux résultats.

Sources : PAPS Hauts-de-France (ARS) et ameli.fr. Les intitulés varient légèrement d’un document à l’autre ; ceux du contrat local font foi.

Quels thèmes de prévention l’ACI vise-t-il ?

Le communiqué de l’Assurance Maladie du 19 juin 2019 citait trois thématiques prioritaires : risques iatrogènes, perte d’autonomie et obésité. Les portails des ARS donnent des exemples plus larges : dépistages organisés (cancers, hypertension artérielle, insuffisance cardiaque), promotion de la vaccination, prévention des addictions, activité physique adaptée, éducation thérapeutique du patient. Le choix appartient à la CPTS, en fonction de son diagnostic territorial.

Comment la mission prévention est-elle financée ?

L’ACI prévoit deux volets : un financement du fonctionnement de la CPTS, versé dès la signature, et un financement par mission. Les montants dépendent de la taille du territoire, en quatre tranches : moins de 40 000 habitants, 40 000 à 80 000, 80 000 à 175 000, plus de 175 000. Selon ameli.fr et le PAPS Hauts-de-France, l’enveloppe de fonctionnement va de 50 000 € à 90 000 € par an selon la taille ; l’avenant 2 a porté le soutien total à 580 000 € au maximum (contre 450 000 € auparavant) pour les plus grands territoires lorsque toutes les missions sont déployées. Le détail par mission figure dans l’annexe financière de l’ACI et dans chaque contrat local.

Un point mérite d’être clair : la CPTS ne facture pas les bilans de prévention. Le financement ACI rémunère la coordination, l’animation et les moyens ; l’acte est facturé par le professionnel qui le réalise.

Pourquoi Mon bilan prévention est-il le levier naturel de la mission prévention ?

Parce qu’il coche toutes les cases d’une action territoriale de prévention : il est pluriprofessionnel, financé à l’acte par l’Assurance Maladie, borné dans le temps, outillé par des documents officiels et il produit une trace écrite, le plan personnalisé de prévention, que l’on peut compter. Pour une CPTS, c’est une mission prévention prête à déployer, là où d’autres actions demandent d’inventer le dispositif.

Ce que prévoit le dispositif officiel

Mon bilan prévention est « un temps d’échange dédié à la prévention en santé », de 30 à 45 minutes, proposé une fois par personne à chacun des quatre âges clés : 18 à 25 ans, 45 à 50 ans, 60 à 65 ans et 70 à 75 ans inclus. Il est pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie, sans avance de frais ni dépassement. Le cadre est fixé par l’arrêté du 28 mai 2024 relatif aux effecteurs, au contenu et aux modalités de tarification des rendez-vous de prévention.

Le rendez-vous se déroule en trois temps : repérage des risques à l’aide d’un autoquestionnaire rempli en amont, choix conjoint d’un ou deux sujets prioritaires, puis rédaction du plan personnalisé de prévention (PPP). Le PPP et la fiche d’aide au repérage des risques « doivent être transmis au médecin traitant du patient, sauf opposition de sa part ». Nous détaillons son contenu dans notre article sur le plan personnalisé de prévention.

Quatre professions, un même acte à 30 €

L’arrêté désigne quatre professions : médecins, sages-femmes, infirmiers et pharmaciens. La rémunération est de 30 € en métropole et 31,50 € dans les départements et régions d’outre-mer, avec les codes RDV (médecins et sages-femmes), RDI (infirmiers) et RDP (pharmaciens). Si un besoin est identifié pendant l’entretien, un acte complémentaire peut être facturé le même jour (vaccination, frottis, électrocardiogramme selon la profession). Le portail sante.fr mentionne désormais aussi les masseurs-kinésithérapeutes.

Nos articles par profession détaillent cotation et déroulé : le bilan de prévention réalisé par le médecin, par l’infirmier et par le pharmacien. Pour une CPTS, le bilan présente un avantage supplémentaire : il produit des données de suivi natives (bilans réalisés, PPP transmis, orientations) qui alimentent la part variable de la mission prévention et le rapport annuel à la CPAM et à l’ARS.

Comment déployer Mon bilan prévention sur un territoire, étape par étape ?

Un déploiement réussi tient en sept étapes, du diagnostic au suivi des indicateurs. L’ordre compte : recruter des effecteurs avant d’avoir choisi ses publics prioritaires, ou communiquer vers les habitants avant d’avoir des créneaux, sont les deux erreurs les plus coûteuses que nous observons.

1. Poser le diagnostic territorial

Partez des chiffres disponibles : population par tranche d’âge (Insee), part d’assurés sans médecin traitant, participation aux dépistages organisés, couverture vaccinale, profil de territoire fourni par la CPAM ou l’ARS. Repérez les communes ou quartiers où les indicateurs sont les plus dégradés et les publics éloignés du soin : jeunes adultes sans suivi, personnes isolées de plus de 70 ans, salariés en horaires décalés. Ce diagnostic fixe vos priorités par tranche d’âge et justifie vos indicateurs auprès de la CPAM.

2. Recruter les effecteurs

Recensez, parmi vos membres, les médecins, sages-femmes, infirmiers et pharmaciens volontaires. L’adhésion au dispositif se fait via sante.fr avec la carte CPS ou e-CPS, ce qui référence le professionnel dans l’annuaire public. Visez d’emblée la pluriprofessionnalité : des pharmacies pour les 18-25 ans et les 45-50 ans, des infirmiers pour les 70-75 ans à domicile, les médecins traitants pour les patients qu’ils suivent déjà. Organisez une réunion de lancement où chacun repart avec les autoquestionnaires, fiches de repérage et modèles de PPP officiels.

3. Former sans alourdir

Aucune formation n’est obligatoire. L’EHESP propose des modules volontaires en ligne (formation.bilan-prevention.ehesp.fr) : prévention, entretien motivationnel, interventions brèves. Nous conseillons d’y ajouter une soirée d’échange de pratiques après les premiers bilans : c’est là que se règlent les questions concrètes (durée réelle, patients polypathologiques, conduite à tenir quand un risque grave est repéré).

4. Organiser le repérage et les rendez-vous

Le bilan gagne beaucoup à être préparé. L’autoquestionnaire officiel se remplit dans Mon espace santé ou en PDF par tranche d’âge ; s’assurer qu’il est rempli avant le rendez-vous permet de tenir les 30 à 45 minutes et de consacrer l’entretien au plan d’action. Les patientèles des médecins traitants et les fichiers des pharmacies permettent d’identifier les personnes entrant dans une tranche d’âge ; des créneaux dédiés (une demi-journée par semaine, une permanence en pharmacie) fonctionnent mieux que l’intégration au fil de l’eau. Notre article sur le questionnaire du bilan de prévention décrit son contenu par âge.

5. Articuler avec les médecins traitants

C’est le point que les évaluations regardent en premier. Lorsque l’effecteur n’est pas le médecin traitant, le PPP et la fiche de repérage lui sont transmis, sauf opposition du patient, par messagerie sécurisée de santé, via le dossier médical partagé de Mon espace santé, ou remis au patient. Définissez un circuit unique et vérifiable. Pour les patients sans médecin traitant, reliez le bilan à votre mission socle 1 : il devient une porte d’entrée vers la déclaration d’un médecin traitant.

6. Communiquer vers les habitants

Utilisez les supports officiels (livret, affiches, fiches thématiques sur ameli.fr) et les relais locaux : mairies, centres communaux d’action sociale, maisons France Services, employeurs, associations, établissements d’enseignement supérieur pour les 18-25 ans. Le message tient en une phrase : un rendez-vous de 30 à 45 minutes, pris en charge à 100 %, pour faire le point avec un professionnel de proximité. Communiquez par vagues, tranche d’âge par tranche d’âge, plutôt qu’en une campagne unique.

7. Suivre les indicateurs et rendre compte

Fixez dès le départ les indicateurs que vous présenterez à la CPAM et à l’ARS, la source de chaque donnée et la fréquence de consolidation. Un tableau trimestriel partagé en assemblée générale suffit souvent à maintenir la dynamique. L’avenant 2 a créé un « accélérateur de projet », accompagnement méthodologique qui inclut l’aide à la co-construction d’indicateurs : sollicitez-le auprès de votre CPAM.

Quels indicateurs suivre pour la mission prévention et pour l’ACI ?

Les indicateurs contractuels de l’ACI sont négociés localement, mission par mission, entre la CPTS, la CPAM et l’ARS ; ils distinguent des indicateurs de moyens (part fixe) et de résultats (part variable). Le tableau ci-dessous est une proposition de tableau de bord pour un déploiement de Mon bilan prévention, à adapter à votre contrat.

Deux précautions. Les données individuelles restent chez les professionnels : la CPTS ne consolide que des comptages agrégés et anonymisés. Et ne fixez pas d’objectif de couverture par rapport à une référence nationale : à ce jour, aucun chiffre officiel de déploiement de Mon bilan prévention n’est publié sur ameli.fr.

Quelles erreurs fréquentes freinent le déploiement ?

Les déploiements qui s’essoufflent partagent presque toujours les mêmes causes : un dispositif mono-professionnel, des bilans non préparés, une transmission au médecin traitant négligée et des indicateurs définis après coup.

• Ne mobiliser que les médecins. Leur temps est la ressource la plus rare ; sans pharmaciens, infirmiers et sages-femmes, le volume plafonne vite. Parade : un objectif de répartition par profession.
• Faire le bilan sans autoquestionnaire préalable. L’entretien déborde, le plan est bâclé. Parade : conditionner le rendez-vous au remplissage du questionnaire.
• Oublier la transmission au médecin traitant. C’est une exigence du dispositif et le premier critère de coordination regardé par l’ARS. Parade : un circuit unique, tracé, avec un indicateur dédié.
• Viser le volume plutôt que les publics éloignés du soin. Le bilan touche alors surtout des personnes déjà bien suivies. Parade : un indicateur d’équité et des relais vers les structures sociales.
• Confondre Mon bilan prévention et l’examen de prévention en santé (EPS). Le second est un examen de deux heures en centre d’examens de santé, avec analyses ; le premier est un entretien de 30 à 45 minutes en proximité. Les deux se cumulent : voir le bilan de santé gratuit de l’Assurance Maladie.
• Définir les indicateurs à la fin de l’année. Impossible alors de les documenter. Parade : le tableau de bord est validé avec le plan d’action.
• Communiquer une seule fois. La notoriété du dispositif reste faible. Parade : communiquer par tranche d’âge, plusieurs fois par an, avec des relais locaux.
• Laisser chaque effecteur bricoler ses documents. Parade : distribuer les autoquestionnaires, fiches de repérage et modèles de PPP officiels, identiques pour tous.

Quelles ressources officielles utiliser ?

Tout ce dont une CPTS a besoin est publié par l’Assurance Maladie, le ministère chargé de la santé et l’EHESP.

• Texte de l’ACI et avenants : pages « Accord conventionnel interprofessionnel pour les CPTS » d’ameli.fr, avec l’annexe financière.
• Arrêté du 28 mai 2024 relatif aux effecteurs, au contenu et aux modalités de tarification des rendez-vous de prévention (Légifrance).
• Pages professionnelles ameli.fr par métier : cotation, autoquestionnaires PDF par tranche d’âge, fiches d’aide au repérage des risques, modèles de PPP, livret de présentation.
• sante.fr : inscription des professionnels (carte CPS ou e-CPS), annuaire public, cartographie des ressources de prévention pour les orientations.
• Mon espace santé : autoquestionnaire en ligne côté patient, dossier médical partagé pour le dépôt du PPP.
• Plateforme de formation de l’EHESP : formation.bilan-prevention.ehesp.fr.
• Portails d’accompagnement des ARS (PAPS) : missions, financement, indicateurs, accompagnement des CPTS de votre région.
• Avis du Haut Conseil de la santé publique sur le déploiement des rendez-vous de prévention.

À retenir

• La prévention est la troisième des quatre missions socles de l’ACI ; sans elle, le contrat CPTS est incomplet.
• Mon bilan prévention est pluriprofessionnel (médecins, sages-femmes, infirmiers, pharmaciens), rémunéré 30 € à l’acte et proposé aux 18-25, 45-50, 60-65 et 70-75 ans : la CPTS l’organise, elle ne le finance pas.
• Le plan personnalisé de prévention doit être transmis au médecin traitant sauf opposition du patient : c’est l’indicateur de coordination le plus regardé.
• Définissez vos indicateurs (bilans par âge et par profession, PPP transmis, orientations, publics éloignés du soin) avant le premier bilan, avec la CPAM et l’ARS.
• Aucun chiffre national de déploiement n’est publié : fixez des objectifs territoriaux, pas des comparaisons.

Comment organiser ce parcours avec Sokrate

Le service Sokrate propose aux CPTS un parcours Mon bilan prévention préparé en ligne : le patient remplit chez lui un questionnaire adaptatif, le professionnel membre reçoit un bilan structuré et signe le plan personnalisé de prévention, transmis au médecin traitant sauf opposition. La CPTS dispose d’un tableau de bord territorial agrégé et anonymisé (bilans par âge et par profession, risques dominants, orientations), utile pour le suivi de la mission prévention et le rapport ACI ; aucune donnée individuelle n’est visible par la CPTS. Présentation sur la page dédiée aux CPTS ; pour un échange sur votre territoire, contactez-nous.